Setups für die kontinuierliche Nierenersatztherapie (CRRT)
Verschiedene Optionen als Standardtherapien bei akutem Nierenversagen
- Kontinuierliche veno-venöse Hämodialyse (Continuous Veno-Venous Hemodialysis, CVVHD)
- Kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration (Continuous Veno-Venous Hemofiltration, CVVH)
- Kontinuierliche veno-venöse Hämodiafiltration (Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration, CVVHDF)
| CRRT auf einen Blick |
|---|
| Kontrolle des Flüssigkeitsstatus des Patienten durch sanften Flüssigkeitsentzug |
| Reinigung des Patientenbluts mit einer Elektrolytlösung |
| Entfernung urämischer Toxine |
| Ausgleich des Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts |
| Extrakorporaler Blutkreislauf erforderlich (veno-venöser Zugang) |
| Normalerweise als kontinuierliche Therapie vorgesehen, die jedoch unter Umständen zwangsläufig unterbrochen wird, z.B. wegen Beutel- und Filterwechseln, Operationen, CT-Scans usw. |
Zu favorisiserende CRRT-Behandlungsverfahren: CVVHD und Postdilution-CVVHDF
- Bei CVVHD und Post-CVVHDF ist der wirkungsvolle Einsatz von CRRT-Flüssigkeit möglich. Eine Prädilution verdünnt das mit urämischen Toxinen angereicherte Blutund die Wirksamkeit der CRRT-Behandlung wird vermindert.
- Die Dialysetherapie im Rahmen der CVVHD und Post-CVVHDF ermöglicht eine minimale oder begrenzte Hämokonzentration im Filterund trägt dazu bei, die Filterleistung zu erhöhen. Für reine Post-CVVH sind zur Begrenzung der Hämokonzentration hohe Blutflussraten erforderlich, was in der Praxis eventuell schwierig umzusetzen ist.
multiFiltrate Ci-Ca® EMiC®2
Bei Kombination von Ci-Ca® and EMiC®2 profitiert der Patient von der bewährten Ci-Ca-CVVHD-Behandlung und einer erhöhten Mittelmolekül-Clearance.
Weitere Informationen finden Sie unter CRRT- und Plasmafilter.
Kontinuierliche veno-venöse Hämodialyse (Continuous Veno-Venous Hemodialysis, CVVHD)
CVVHD ist eine diffusionsbasierte Therapie. Das Blut wird durch das Blutkompartiment des Filters gepumpt, während das Dialysat in entgegengesetzter Richtung fließt. Durch den gegenläufigen Fluss werden der Diffusionsgradient und somit auch die resultierende Clearance optimiert. Bei CVVHD ist der Dialysatfluss praktischerweise niedriger als der Blutfluss, entsprechend der eng mit dem Dialysatfluss zusammenhängenden Clearance-Werte.
Kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration (Continuous Veno-Venous Hemofiltration, CVVH)
CVVH ist eine konvektionsbasierte Therapie. Das Blut wird durch das Blutkompartiment des Filters gepumpt, während durch die Pumpwirkung der Filtratpumpe ein signifikanter Filtratfluss erzeugt wird. Dieser Filtratfluss muss durch Infusion einer Substitutionsflüssigkeit in den Blutkreislauf entweder vor (Prä) oder nach (Post) dem Filter kompensiert werden. Über dieses Verfahren können hohe Filtratflussraten generiert werden, was die Entfernung von gelösten Substanzen verbessert.
Kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration in Postdilution (Post-CVVH)
Kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration in Prädilution (Prä-CVVH)
Kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration in Prä- und Postdilution (Prä-Post-CVVH)
Kontinuierliche veno-venöse Hämodiafiltration (Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration, CVVHDF)
CVVHDF kombiniert die Anwendung der diffusions- und konvektionsbasierten Therapien. Das Blut wird durch das Blutkompartiment des Filters gepumpt, während das Dialysat in entgegengesetzter Richtung fließt. Durch den gegenläufigen Fluss werden der Diffusionsgradient und somit auch die resultierende diffusive Clearance optimiert. Zusätzlich wird eine Substitutionsflüssigkeit in den Blutkreislauf infundiert, und zwar entweder vor (Prä) oder nach (Post) dem Filter. Parallel wird Plasmawasser durch die Membran filtriert was zu einer konvektiven Clearance führt.
CRRT vs. iHD
Die Nierenersatztherapie (RRT) zur Behandlung einer akuten Nierenschädigung (AKI) wird meist als extrakorporale Blutreinigung durchgeführt. Unter den extrakorporalen Blutreinigungsverfahren werden hauptsächlich CRRT und intermittierende Hämodialyse (iHD) für die Behandlung des akuten Nierenversagens eingesetzt. Bei der intermittierenden Hämodialyse wird ein Behandlungsverfahren eingesetzt, wie es ansonsten bei chronischen Dialysepatienten mit einer Behandlungsdauer von z.B. 4 Stunden durchgeführt wird.
SLEDD
Neben CRRT und iHD werden in vielen Zentren in Deutschland auch Hybridtherapien durchgeführt. Diese Hybridtherapien zeichnen sich durch folgende Merkmale aus:
- Längere Therapiedauer (z.B. 8 bis 12 Stunden pro Sitzung), die eine niedrigere Blut- und Dialysatflussraten erlaubt.
- Anwendung täglich (oder nahezu täglich), mit einem therapiefreien Intervall zur Durchführung sonstiger therapeutischer Maßnahmen.
Eine Hybridtherapie ist die SLEDD (Slow Extended Daily Dialysis), die für langsame (relativ niedrige Blut- und Dialysatflussraten) oder verlängerte (mit einer die typischen 4 bis 5 Stunden bei HD deutlich übersteigenden Dauer) tägliche Dialysebehandlungen steht.
Vorteile der CRRT und iHD
- Die CRRT-Therapie ist langsamer und schonender
- Die iHD-Therapie ist kürzer und führt zu schnelleren Veränderungen beim Patienten
- Es hat sich gezeigt, dass die Heilung bei Nierenerkrankungen mit CRRT besser verläuft und eine höhere Wahrscheinlichkeit bietet, dass eine chronische Dialyseabhängigkeit nach AKI vermieden wird.
- In Bezug auf die Sterblichkeitsrate konnte bisher kein Unterschied nachgewiesen werden
| Vorteile der CRRT | Vorteile der iHD |
|---|---|
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In mehreren großen Studien, die auf verschiedenen Kontinenten durchgeführt wurden, hat sich gezeigt, dass die Heilung von Nierenerkrankungen bei Anwendung der CRRT besser verläuft.1,2,3
In einer Zusammenfassung der Ergebnisse dieser und vieler weiterer Studien haben Schneider et al. in einer Meta-Analyse die Schlussfolgerung gezogen, dass Patienten, bei denen die AKI-Behandlung mit intermittierender RRT begonnen wurde, ein „1,7 mal höheres Risiko hatten, eine Dialyseabhängigkeit zu entwickeln, als Patienten, die von Anfang an mit CRRT behandelt wurden“.4
In jüngerer Zeit veröffentlichen Wald et al. die Ergebnisse der bisher größten Studie, in der die Ergebnisse nach Anwendung von CRRT und iHD verglichen wurden.5 Diese Studie zeigt eindeutig, dass ein Beginn der AKI-Behandlung mit CRRT mit einer signifikant besseren Wiederherstellung der Nierenfunktion und einer geringeren Häufigkeit einer chronischen Dialyseabhängigkeit einhergeht.
Da sich die Kosten einer nachfolgend erforderlichen chronischen Dialyse wirtschaftlich sehr stark auswirken, kommen Bellomo und Schneider in einem begleitenden Editorial zu folgendem Schluss: „Das wirtschaftliche Argument für die Anwendung einer konventionellen IHD [iHD statt CRRT] fällt in sich zusammen, wenn die realen Kosten der IHD durch die Studie von Wald et al. aufgedeckt werden“.6
Neben den rein wirtschaftlichen Auswertungen ist die Vermeidung einer chronischen Dialyse nach einer AKI-Episode ein wichtiges medizinisches und ethisches Ziel angesichts der hohen Belastung für den Patienten, die eine chronische Dialyse mit sich bringt, was die Wahl der CRRT als initiale Therapieform bei AKI noch weiter unterstützt.
1 Bell M et al., Intensive Care Medicine (2007); 33: 773-780
2 Uchino et al, The International journal of Artificial Organs (2007); 30: 281-292
3 Lin YF et al, The American Journal of Surgery (2009); 198: 325-332
4 Schneider AG et al., Intensive Care Medicine (2013); 39: 987-997
5 Wald R et al., Critical Care Medicine (2014); 42: 868-876
6 Bellomo R & Schneider AG, Critical Care Medicine (2014); 42: 990-991